Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования местного значения Волоколамского муниципального района Московской области без организации выезда

Приложение 10

к административному регламенту

                             Форма заявления

  на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

  требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах

 придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для

осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего

 пользования местного значения Волоколамского муниципального района

              Московской области без организации выезда

                       кому:

                       от кого __________________________________________

                               Полное наименование юридического лица/ФИО

                               физического лица, паспортные данные

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Телефон

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Моб. Телефон

                       __________________________________________________

                       Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     Месторасположение  объекта,  с  указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/______________________

      Должность                 Подпись                 Фамилия И.О.

                              М.П.

_______________________________

Дата