Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения Волоколамского муниципального района Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 11

к административному регламенту

                             Форма заявления

  на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

 требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство

  присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос

  отвода автомобильных дорог общего пользования местного значения

 Волоколамского муниципального района Московской области объектов

  капитального строительства, предназначенных для осуществления

       дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                       кому:

                       от кого __________________________________________

                               Полное наименование юридического лица/ФИО

                               физического лица, паспортные данные

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Телефон

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Моб. Телефон

                       __________________________________________________

                       Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

 объектов  предназначенных,   для  осуществления  дорожной  деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,   с  указанием  района   Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/___________________________

      Должность                 Подпись                     Фамилия И.О.

                              М.П.

_______________________________

Дата