Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9

к административному регламенту

                             Форма заявления

 на подготовку согласия, содержащего обязательные технические

  требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса

 инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных

                      полос автомобильных дорог

                       кому:

                       от кого __________________________________________

                               Полное наименование юридического лица/ФИО

                               физического лица, паспортные данные

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                              Фактический почтовый адрес с индексом

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Телефон

                       8 (              )

                       __________________________________________________

                       Моб. Телефон

                       __________________________________________________

                       Электронная почта

                             Заявление

     Прошу   выдать   согласие,   содержащее   обязательные   технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инженерных  коммуникаций   (газопровода,  канализации,  водопровода,

электрокабель. воздушные линии, лини связи.)

_____________________________________________________________ Технические

характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление,  тип канализации,  количество линий ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

Заявитель _____________________________________/_________________________

               Фамилия И.О.                             Подпись

_______________________________

                                                                  Дата