Приложение 7. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования местного значения городского округа Балашиха Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение 7
к административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

     технические требования и условия, на строительство, реконструкцию

     в границах придорожных полос объектов капитального строительства,

          объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль

         автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего

         пользования местного значения городского округа Балашиха

          Московской области объекта капитального строительства,

                    не относящегося к дорожному сервису

                                 Кому: __________________________________

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                            лица/ФИО физического лица,

                                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   адрес места нахождения и почтовый

                                            адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 8(_________) ___________________________

                                                      телефон

                                 8(_________) ___________________________

                                                  моб. телефон

                                 ________________________________________

                                               электронная почта

                               Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования

и условия, на строительство, реконструкцию в  границах  придорожных полос

объектов  капитального строительства, не относящихся к объектам дорожного

сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного движения  на  автомобильной  дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе указать МФЦ.

     Мне  разъяснено,   что   непредставление   части   вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в заявлении.

     _______________________/ __________________/ _______________________

          должность               подпись                фамилия И.О.

                                   М.П.                __________________

                                                             дата