Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

      технические требования и условия, на прокладку, переустройство,

         перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода

                  и придорожных полос автомобильных дорог

                                 Кому: __________________________________

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                            лица/ФИО физического лица,

                                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   адрес места нахождения и почтовый

                                            адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 8(_________) ___________________________

                                                      телефон

                                 8(_________) ___________________________

                                                   моб. телефон

                                 ________________________________________

                                             электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать   согласие,   содержащее   обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

      инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

               электрокабеля, воздушных линий, линий связи)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

  диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

               напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в случае необходимости получения результата муниципальной услуги

                     на бумажном носителе указать МФЦ

     Мне   разъяснено,   что   непредставление   части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные являются основанием для  отказа  в

согласовании.

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в заявлении.

     Заявитель

     ________________________/ ___________________________

              подпись                 фамилия И.О.

                                            _____________________________

                                                          дата