Приложение 12. Форма заявления на выдачу дубликата согласия, содержащего обязательные технические требования и условия

Приложение 12
к административному регламенту

                                   Форма

                  заявления на выдачу дубликата согласия,

         содержащего обязательные технические требования и условия

                                 Кому: __________________________________

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                            лица/ФИО физического лица,

                                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   адрес места нахождения и почтовый

                                            адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 8(_________) ___________________________

                                                      телефон

                                 8(_________) ___________________________

                                                    моб. телефон

                                 ________________________________________

                                              электронная почта

                                 Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  ранее   выданного   согласия,   содержащего

обязательные технические требования и условия, выданного

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

                 номер технических условий и согласования

    В связи с ___________________________________________________________

                             причина запроса дубликата

_________________________________________________________________________

     в случае необходимости получения результата муниципальной услуги

                     на бумажном носителе указать МФЦ

     Мне  разъяснено,   что   непредставление   части   вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные являются основанием для  отказа  в

согласовании.

    Настоящим    подтверждаю   достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в заявлении.

    _______________________/ __________________/ ________________________

           должность             подпись               фамилия И.О.

                                   М.П.    _______________________

                                                    дата