Приложение 27. Форма бланка согласия, содержащего обязательные технические требования и условия (цветной номерной бланк с логотипом)

Приложение 27
к административному регламенту

                                   Форма

           бланка согласия, содержащего обязательные технические

         требования и условия (цветной номерной бланк с логотипом)

                   Управление транспорта, дорог и связи

                 администрации городского округа Балашиха

                           ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица или ФИО частного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта, виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Управление транспорта,  дорог  и  связи  администрации  городского округа

Балашиха

_________________________________________________________________________

                              М.П. (подпись)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

"____" ________________ г.

Представитель отдела согласований  Управления  транспорта,  дорог и связи

администрации городского округа Балашиха

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

"____" ________________ г.

                   (цветной номерной бланк с логотипом)

                   Управление транспорта, дорог и связи

                 администрации городского округа Балашиха

                              СОГЛАСОВАНИЕ N

Управление транспорта, дорог  и  связи  администрации  городского  округа

Балашиха

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица или ФИО частного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (район строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта, виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, категория, код автодороги, место проведения работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (дополнительные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель Управление транспорта, дорог и связи администрации городского

округа Балашиха ___________________________________________________________

                                  М.П. (подпись)

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

"____" ________________ г.

     Примечания:

     1.  Оригинал  согласования  выдается  заявителю.  Копия согласования

находится    в    управлении  транспорта,  дорог  и  связи  администрации

городского округа Балашиха.

     2. Выполнение условий согласования является обязательным.

     3.  Представитель управления транспорта, дорог и связи администрации

городского  округа  Балашиха  должен  быть  включен  в состав комиссии по

приемке объекта в эксплуатацию.

     4. Срок действия согласования - 2 года.

     5.   Текст  согласования  заполняется  разборчиво  от  руки,  синими

чернилами или печатным способом.

     6. Технические условия являются неотъемлемой частью согласования.