Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования местного значения городского округа Балашиха Московской области без организации выезда

Приложение 10
к административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

            технические требования и условия, на строительство,

     реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального

      строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности

          вдоль автомобильной дороги общего пользования местного

          значения городского округа Балашиха Московской области

                          без организации выезда

                                 Кому: __________________________________

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                            лица/ФИО физического лица,

                                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   адрес места нахождения и почтовый

                                            адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 8(_________) ___________________________

                                                      телефон

                                 8(_________) ___________________________

                                                   моб. телефон

                                 ________________________________________

                                               электронная почта

                                 Заявление

     Прошу  выдать    согласие,   содержащее   обязательные   технические

требования  и  условия,  на  строительство,  реконструкцию   в   границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления дорожной деятельности,  объектов  дорожного  сервиса  вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дор