Приложение 11. Форма заявления на переоформление (продление) ордера на право производства земляных работ

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                                  Форма

          заявления на переоформление (продление) ордера на право

                     производства земляных работ

                                               Руководителю администрации

                                               Городского округа Истра

                                               __________________________

                                                           (ФИО)

                                 Заявитель

_________________________________________________________________________

            (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

_________________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: ФИО)

_________________________________________________________________________

                  (юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении (продлении) ордера на право

                        производства земляных работ

Прошу  переоформить  (продлить) ордер  (дата и   номер   ранее  выданного

ордера) на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

                 (наименование объекта, вид земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                 или строительный адрес, кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

по  причине:  продления срока проведения  работ, смены исполнителя работ,

изменения  технических решений, увеличения  объема  работ,  иное  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (причина продления ордера)

сроком на ______________________ месяцев/дней по "___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                       за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство    по    гарантийному   восстановлению   дорожных покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, которая будет проводить работу по

                     благоустройству и восстановлению

_________________________________________________________________________

                 дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

              (сведения и документы, необходимые для продления ордера на

                           право производства земляных работ)

_________________________________________________________ на _____ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____ в форме экземпляра электронного документа на бумажном

носителе;

предоставить  через  Портал  государственных   и   муниципальных    услуг

Московской области в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                       (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.