Приложение 5. Бланк ордера на право производства земляных работ

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                               Бланк ордера

                     на право производства земляных работ

                     (Оформляется на бланке Администрации)

                                   Ордер

                    на право производства земляных работ

                   на территории городского округа Истра

_________________                                         N _____________

(дата оформления)

     Выдан представителю ________________________________________________

                                      (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

на право производства ___________________________________________________

                                     (наименование работ)

_________________________________________________________________________

                          (адрес проведения работ)

     Работы начать "___" ____________ 20__ г. и закончить с окончательным

выполнением всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению  дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

     Общие условия: _____________________________________________________

     Особые условия: ____________________________________________________

     Адрес организации: _________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Контактный телефон ответственного за производство работ: ___________

_________________________________________________________________________

____________________________________                 ____________________

(должность уполномоченного работника                       (Ф.И.О.)

   органа, осуществляющего выдачу

    ордера на право производства

          земляных работ)

"___" _________ 201_ г.

Реквизиты электронной подписи: