Приложение 10. Форма заявления на получение ордера на право производства аварийно-восстановительных работ

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                                 Форма

           заявления на получение ордера на право производства

                   аварийно-восстановительных работ

                                               Руководителю администрации

                                               Городского округа Истра

                                               __________________________

                                                           (ФИО)

                                 Заявитель

_________________________________________________________________________

            (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

_________________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: ФИО)

_________________________________________________________________________

                   юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче ордера на право производства

                      аварийно-восстановительных работ

Прошу выдать ордер на право производства аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта, вид работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

       или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _______________________________ дней с "___" __________ 20__ по

                                                 "___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                       за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство   по   гарантийному восстановлению дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, которая будет проводить работу по

                     благоустройству и восстановлению

_________________________________________________________________________

                 дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

               (сведения и документы, необходимые для получения ордера

                          на право производства земляных работ)

_________________________________________________________ на _____ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____ в форме экземпляра электронного документа на бумажном

носителе;

предоставить    через   Портал  государственных  и  муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                      (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                   "__" _________ 20__ г.