Приложение 9. Форма заявления на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                                 Форма

           заявления на получение ордера на право производства

                              земляных работ

                                    Руководителю администрации

                                    Городского округа Истра

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

                                 Заявитель

___________________________________________________________________________

            (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

___________________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: ФИО)

___________________________________________________________________________

                  (юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче ордера на право производства земляных работ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

                 (наименование объекта, вид земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

       или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _______________________ месяцев/дней с "___" __________ 20__ по

                                                 "___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                       за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по   гарантийному  восстановлению дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, которая будет проводить работу по

                     благоустройству и восстановлению

_________________________________________________________________________

                 дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

               (сведения и документы, необходимые для получения ордера

                        на право производства земляных работ)

_________________________________________________________ на _____ листах

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - ____;

Проект планировки территории - ______;

Разрешение на размещение объекта - _______;

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД) - __________;

Разрешение на проведение археологических работ - _______.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить  в  МФЦ  _____ в форме документа на  бумажном   или   электронном

носителе;  предоставить  через  Портал  государственных  и  муниципальных

услуг  Московской  области в форме электронного документа (в случае, если

запрос подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                    (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.                                               "__" _________ 20__ г.