Приложение 12. Форма заявления на закрытие ордера на право производства земляных работ

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

                                  Форма

            заявления на закрытие ордера на право производства

                              земляных работ

                                               Руководителю администрации

                                               городского округа Истра

                                               __________________________

                                                           (ФИО)

                                Заявитель

_________________________________________________________________________

            (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

_________________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: ФИО)

__________________________________________________________________________

                  (юридический и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о закрытии ордера на право производства земляных работ

Прошу закрыть (дата  и  номер  ранее  выданного  ордера)  ордер  на право

производства земляных работ

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта, вида и способа земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                          или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

          (сведения и документы, необходимые для закрытия ордера на право

                          производства земляных работ)

_______________________________________________________ на _______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ___ в форме документа на бумажном или электронном носителе;

предоставить   через  Портал  государственных  и    муниципальных   услуг

Московской  области в форме электронного документа (в случае, если запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                       (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.