Приложение N 10. Форма перечетной ведомости

Приложение N 10

к Административному регламенту

                       Форма перечетной ведомости

  Перечетная ведомость деревьев и кустарников, расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес (месторасположение) зеленых насаждений,

              кадастровый номер земельного участка)

для проведения работ ____________________________________________________

                                       (вид работ)

_________________________________________________________________________

   (указывается заявитель: для юридического лица - полное наименование

              организации, для физического лица - Ф.И.О.)

N п/п	Наименование породы	Количество, шт.		Диаметр, см	Характеристика состояния зеленых насаждений	Примечание
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

Количество деревьев и кустарников:

подлежащих сохранению:             деревьев ______ кустарников ______

подлежащих вырубке:                деревьев ______ кустарников ______

подлежащих пересадке:              деревьев ______ кустарников ______

Площадь уничтожаемого травяного покрова (газона) ______ кв.м

Составил (должность, Ф.И.О., подпись)

Проверил (должность, Ф.И.О., подпись)

Дата _________________