Приложение N 2. Счет-фактура поликлиническая за медицинскую помощь, оказанную пациентам по программе ОМС

Приложение N 2

к Договору ЛПП

                      Счет-фактура поликлиническая

       за медицинскую помощь, оказанную пациентам по программе ОМС

     в ______________________________________________________________

                              (наименование ЛПУ)

                     с ________ по ___________ 199 __ г.

Профиль медицинской помощи	Количество обратившихся	Количество посещений	Тариф 1 посещения (в баллах)	Суммарная стоимость по единым тарифам
1	2	3	4	5
ИТОГО			Х

     Цена тарифной единицы ______________________________________________

                                  (цифрами и прописью; руб., коп.)

     Итого за оказанную

     медицинскую помощь _________________________________________________

                          (сумма в рублях и копейках цифрами и прописью)

     Штрафные санкции за качество

     медицинской помощи _________________________________________________

                           (сумма в рублях и копейках цифрами и прописью)

     Акт о штрафных санкциях от "___"____________ 199__ г. N ______

     Итого к оплате _____________________________________________________

                        (сумма в рублях и копейках цифрами и прописью)

     Руководитель

     медицинского учреждения ___________________ ________________________

                              (подпись, печать)           (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер __________________ _______________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Руководитель

     страховой организации ___________________ __________________________

                            (подпись, печать)           (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер _____________________ ____________________________

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)