Приложение N 3. Информационная карта для наблюдения больного Сахарным диабетом в стационаре

Приложение N 3

к приказу Главного управления

здравоохранения администрации

Московской области (ГУЗАМО)

от 22.11.1995 года N 135

Главное                            Медицинская документация форма N _____

управление здравоохранения         Утверждена приказом ГУЗАМО

Администрации Московской области   N ____ от "___" ______ 1995 года

              МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ РЕГИСТР САХАРНОГО ДИАБЕТА

              ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО

                     САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СТАЦИОНАРЕ

     Фамилия __________________ Имя __________ Отчество _________________

     Дата рождения /год, месяц, число/ "____"______________19___ г.

     Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/

     Домашний адрес: почтовый индекс___________, район________________,

     город /село/______________, ул._____________________, дом N _____,

     корпус N______, кв. N________, тел._____________________.

     Находился/лась/ в стационаре с "___"_______ по "___"_______199__г.

     Жалобы на:

     Слабость  (отсутствует,  незначительная  /не нарушает привычный ритм

жизни/,  умеренная  /затрудняет  выполнение  повседневных  обязанностей/,

резкая /делает невозможным выполнение привычных действий).

     Снижение  работоспособности (отсутствует, незначительное /заставляет

уменьшить   привычную  нагрузку/,  значительное  /заставляет  перейти  на

другую работу/).

     Жажду (отсутствует, умеренную /может перетерпеть/, сильную).

     Зуд кожи (отсутствует, имеется).

     Полиурия (отсутствует, имеется).

     Мочеиспускание ночью (отсутствует, ______ раз).

     Головная боль (есть, нет).

     Снижение памяти (есть, нет).

     Снижение зрения (есть, нет).

     Боли  в  ногах  (отсутствуют, в икроножных мышцах, в костях, в покое

по ночам, при ходьбе).

     Пареотезии    (отсутствуют,  покалывание  в  конечностях,  "ползание

мурашек",    онемение    конечностей,    жжение    конечностей,  зябкость

конечностей).

     Судороги в икроножных мышцах (отсутствуют, имеются).

     Чувство слабости в ногах (отсутствует, имеется).

     Чувство тяжести в ногах (отсутствует, имеется).

     Трофические язвы (есть, нет).

     Трещины кожи стоп (есть, нет).

     Грибковые поражения ногтей (есть, нет).

     Фурункулез (отсутствует, имеется).

     Липодистрофии  (отсутствуют,  предплечья,  живот,  бедра, ягодицы, с

обеих сторон, больше справа, больше слева).

     Длительно незаживающие раны (есть, нет).

     Ортостатические явления (есть, нет).

     Запоры (есть, нет).

     Поносы (есть, нет).

     Отеки на лице (есть, нет).

     Отеки на ногах (есть, нет).

     Снижение потенции (есть, нет).

     Импотенция (есть, нет).

     Задержка месячных (есть, нет).

     Отсутствие месячных (есть, нет).

     Другие жалобы ______________________________________________________

     При поступлении в клинику:

     Общее   состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,

крайне тяжелое.

     Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое.

     Подкожная   жировая  клетчатка  развита:  слабо,  удовлетворительно,

избыточно.

     Степень  развития  мышц:  слабая, удовлетворительная, выше среднего,

сильная.

     Рост _______ м. Вес _________ кг. Индекс Кетле _____________.

     При    аускультации    над    всеми    легочными    полями   дыхание

___________________,        хрипы        отсутствуют,      имеются    над

_________________________________________________________________.

     Частота  сердечных  сокращений:  лежа  /после  10  минутного отдыха/

_____ в минуту, стоя ______ в минуту.

     Артериальное    давление:    систолическое    ________    мм рт. ст.

диастолическое __________ мм рт. ст.

     Живот    при    пальпации   _______________________  безболезненный,

болезненный в __________________________________________ отделах.

     Печень:  не  увеличена, выступает на _____ см по _____________ линии

из под края реберной дуги.

     Вибрационная чувствительность стоп: снижена, не изменена.

     Болевая  чувствительность  нижних  конечностей: не изменена, снижена

на ___________ справа, слева, с обеих сторон.

     Пульсация    сосудов   нижних  конечностей:  не  изменена,  снижена,

отсутствует на _________________________________________________________.

                    ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

                           Общий анализ мочи:

число	отн. пл	белок	глюкоза	лей.	эр.	цилл.	слизь
		г/л	%	п/зр	п/зр	п/зр

                           Общий анализ крови:

число	Нв	Эр	Трц	Лей	Пал	Сег	Баз	Эоз	Мон	Лфц	Соэ
	г/л	10 в степени 12/л	10 в степени 9 /л	10 в степени 9 /л	%	%	%	%	%	%	мм/час

                       Биохимический анализ крови

число	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     1 - Билирубин (ммоль/л)

     2 - Общий белок (г/л/)

     3 - Мочевина (мкмоль/л/)

     4 - Креатинин (мкмоль/л/)

     5 - Калий (ммоль/л)

     6 - Натрий (ммоль/л)

     7 - Фосфор (ммоль/л)

     8 - Тимоловая проба (ед.)

     9 - АЛТ (ед.)

     10 - АСТ (ед.)

     11 - ЩФ (ед.)

     В  суточной моче белка _____г/л (количество мочи в пробе _____мл, за

сутки ______________мл)

     Гликемический профиль: ммоль/л

число	6.00	9.00	13.00	18.00	21.00

                        Глюкозурический профиль:

Число порция	колич. мочи	относ. плотн.	сахар в г/л	сахар в г	ацетон
1
2
3
4
5

                              Проба Реберга

число	Фильтрация	Реабсорбция	Креатинин		Концентр. индекс	Минутн. диурез
			крови	мочи
	мл	%	мкмоль/л	тт/с		мл

     ЭКГ:   ритм________________,  ________  ударов  в  минуту,__________

положение электрической оси сердца, ______________________________

     Консультация  окулиста: острота зрения: пр. глаз______________, лев.

глаз _______________.

     Диабетическая  ретинопатия  /ДР/: отсутствует, непролиферативная ДР,

макулопатия,        препролиферативная      ДР,    пролиферативная    ДР,

фотокоагулированная  макулопатия,  фотокоагулированная препролиферативная

ДР,  прогрессирование  ДР,  официально зарегистрированная слепота, другие

заболевания глаз /какие?/________________________________________________

     Консультация      невропатолога:    острое    нарушение    мозгового

кровообращения:  не  было,  было  в  19___  г. Острые  нервно-психические

нарушения  при  гипогликемических, кетоацидотических состояниях: не было,

было  в  19___г.  Диабетическая  энцефалопатия:  отсутствует,  выявлена в

19___ г. Заключение:_____________________________________________________

     Клинический диагноз: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Лечение: Стол 9.

         Пероральные сахароснижающие препараты /ПССП/: с 19___ г.

Препарат	Завтрак	Обед	Ужин

                Инсулин: с 19___г. Доза инсулина в ед/кг

Название препарата	Перед завт.	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
Инсулин короткого действия
Инсулин средней продолжительности
Инсулин длительного действия

     Изменения  в  лечении, произведенные в стационаре: начат прием ПССП;

начало   введения  инсулина;  тот  же  тип  ПССП;  изменение  типа  ПССП;

комбинация  ПССП  с другим ПССП; повышение дозы ПССП; снижение дозы ПССП;

тот   же  тип  инсулина;  изменение  типа  инсулина;  изменение  фирмы  -

производителя  инсулина; снижение дозы инсулина; повышение дозы инсулина;

комбинация   ПССП  с  инсулином;  прекращение  приема  ПССП;  прекращение

введения инсулина.

                 Лечение хронических осложнений диабета

Название препарата	Перед завт.	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном

                    Лечение сопутствующих заболеваний

Название препарата	Перед завт.	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном