Приложение N 5. Информационная карта больного, проходящего обучение В "Школе больного сахарным диабетом"

Приложение N 5

к приказу Главного управления

здравоохранения администрации

Московской области (ГУЗАМО)

от 22.11.1995 г. N 135

Главное                            Медицинская документация форма N _____

управление здравоохранения         Утверждена приказом ГУЗАМО

Администрации Московской области   N ____ от "___" ______ 1995 года

           ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО, ПРОХОДЯЩЕГО ОБУЧЕНИЕ

                  В "ШКОЛЕ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ"

     Фамилия ____________________ Имя __________ Отчество _______________

     Дата рождения /год, месяц, число/ "____"______________19___ г.

     Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/

     Домашний адрес: почтовый индекс____________, район_________________,

     город /село/______________, ул._____________________, дом N _______,

     корпус N______, кв. N________, тел.________________________________.

     Является ли членом Московской областной диабетической Ассоциации/

МОДА/: да, нет

     Проходил  ли  обучение  в  "Школе больного сахарным диабетом"? /если

да, то когда и где/ _____________________________________________________

                         Контроль и самоконтроль:

Метод исследования	Частота применения
	/да, нет/	/раз в неделю, месяц/
Контроль в лаборатории Поликлиники сахар крови натощак
сахар крови через 2 часа после еды
гликемический профиль
глюкозурический профиль
суточная моча на сахар
ацетон в моче
Самоконтроль гликемии
глюкозурии
ацетонурии
веса

                           Проведенное обучение

Число	Тема	Форма обучения: индивидуальное, лекция, малые группы	Уровень знаний
			До обучения	После обучения
	Что такое диабет?
	Питание
	Инсулинотерапия
	Неотложные состояния
	Осложнения
	Самоконтроль

     Уровень гликозилированного гемоглобина (%): до обучения ___________.