Приложение N 1. Форма заявления гражданина или его родителей (законных представителей) на зачисление в общеобразовательную организацию для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации экстерном

Приложение N 1

к Положению

                             Форма заявления

          гражданина или его родителей (законных представителей)       

          на зачисление в общеобразовательную организацию для

        прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой

                          аттестации экстерном

Руководителю ____________________________________________________________

                    (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

        (фамилия и инициалы руководителя образовательной организации)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

Место регистрации (адрес) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем статус законного  представителя  (N,

серия, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                               Заявление.

Прошу зачислить меня (моего(ю) сына(дочь)) ______________________________

________________________________________________________________________,

                            (ФИО полностью)

для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации

за курс ____ класса (по предмету(ам) ___________________________________)

с ____________ по ___________________ 201__ /201__ учебного года на время

прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации.

Прошу разрешить мне / моему (ей) сыну (дочери):

- посещать  лабораторные  и  практические  занятия  (указать   по   каким

предметам);

- принимать участие в централизованном тестировании (нужное подчеркнуть).

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством

о государственной аккредитации, Уставом _________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование образовательной организации)

общеобразовательной  программой  образовательной  организации,   Порядком

проведения  промежуточной  аттестации,  Положением  о  порядке  и  формах

проведения государственной итоговой аттестации ознакомлен(а).

Дата__________________                          Подпись _________________