Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 11

                                   Форма

                заявления о предоставлении жилого помещения

                    специализированного жилищного фонда

                                               Руководителю администрации

                                               __________________________

                                               __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт: серия ____ N ___________ выдан _________________________________

дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

     1) служебное жилое помещение;

     2) жилое помещение в общежитии;

     3) жилое помещение маневренного фонда.

     Состав моей семьи _________ человек:

     1. _________________________________________________________________

             (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

             (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

             (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

             (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

  /-\

  | | посредством   личного   обращения   в   администрацию   Ступинского

  \-/ муниципального района

  /-\

  | | в форме электронного документа

  \-/

  /-\

  | | в форме документа на бумажном носителе

  \-/

  /-\

  | | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении (только

  \-/ на бумажном носителе)

  /-\

  | | отправлением  по  электронной почте (в форме электронного документа

  \-/ и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных

      правовых актах)

  /-\

  | | посредством  личного  обращения в многофункциональный центр (только

  \-/ на бумажном носителе)

  /-\

  | | посредством   направления   через   Единый  портал  государственных

  \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

  /-\

  | | посредством     направления     через     Портал    государственных

  \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

     На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся в заявлении

и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

     Подпись заявителя ____________________ Дата ________________________

_________________________________________________________________________

                       (оборотная сторона заявления)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении органа,

предоставляющего   муниципальную  услугу,  либо  подведомственной  органу

местного    самоуправления   организации,  участвующей  в  предоставлении

муниципальной услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органа, предоставляющего

муниципальную    услугу,    либо    подведомственной    органу   местного

самоуправления  организации,  участвующей  в предоставлении муниципальной

услуги, предупрежден.

  ___________________________ ___________________________________________

     (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя полностью)