Приложение. Наградной лист

Приложение

к Положению о знаке

"За заслуги перед городским

округом Ступино

Московской области"

                             Наградной лист

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                      (наименование предприятия, организации, учреждении

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно - правовой формы)

3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

                         (наименование образовательной

                          организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими  государственными  наградами  Российской  Федерации,  наградами

Московской  области,   городского  округа  Ступино  Московской    области

(Ступинского муниципального района) награжден (а) и дата награждения ____

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства _______________________________________________

10. Общий стаж работы __________ 12. Стаж работы в отрасли ______________

11. Стаж работы в должности _____________________________________________

                                   (для руководящих работников)

12. Трудовая   деятельность   (включая   обучение   в    профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг.)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения  в  пунктах 1 - 12 соответствуют данным паспорта гражданина

Российской Федерации, паспорта  иностранного гражданина (иного документа,

установленного федеральным законом  или  признаваемым  в  соответствии  с

международным   договором Российской   Федерации  в  качестве  документа,

удостоверяющего    личность  иностранного гражданина),  трудовой  книжки,

дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель предприятия (организации, учреждения) ______________________

                                                     (фамилия, инициалы)

м.п.

"___" ________ 20__ г. _______________________

                                (подпись)