Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 11
к Административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

    технические требования и условия, на строительство, реконструкцию,

       устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных

        полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования

            муниципального значения Московской области объектов

       капитального строительства, предназначенных для осуществления

             дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                                 Кому: главе администрации ОМСУ

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/ФИО физического

                                              лица, паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес места нахождения и почтовый

                                              адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 8(____________) _______________________

                                                         телефон

                                 8(____________) _______________________

                                                        моб. телефон

                                 ________________________________________

                                              электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов, не предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

    количество машин в сутки, пользующихся съездом (прогноз увеличения

     интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи

           с устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

    в случае необходимости получения результата государственной услуги

                     на бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

  _______________________/ __________________/ __________________________

         должность             подпись               фамилия И.О.

                                   М.П.

_______________________

        дата