Приложение 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 8
к Административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

         технические требования и условия, на установку рекламных

         конструкций, информационных щитов и указателей в границах

           полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                                 Кому: главе администрации ОМСУ

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/ФИО физического

                                              лица, паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес места нахождения и почтовый

                                              адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 8(____________) _______________________

                                                         телефон

                                 8(____________) _______________________

                                                       моб. телефон

                                 ________________________________________

                                            электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Московской области,

 населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

     Информация о возможных звуковых  сигналах,  издаваемых рекламой и их

мощность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  о  параметрах   световых   и   осветительных   устройств

рекламного щита _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    в случае необходимости получения результата государственной услуги

                     на бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в заявлении.

  _______________________/ __________________/ __________________________

        должность               подпись                фамилия И.О.

                                 М.П.

__________________

      дата