Приложение 7. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение 7
к Административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

            технические требования и условия, на строительство,

            реконструкцию в границах придорожных полос объектов

          капитального строительства, вдоль автомобильной дороги

             и присоединение к автодорогам общего пользования

            муниципального значения Московской области объекта

                капитального строительства, не относящегося

                            к дорожному сервису

                                 Кому: главе администрации ОМСУ

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/ФИО физического

                                             лица, паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес места нахождения и почтовый

                                              адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 8(____________) _______________________

                                                         телефон

                                 8(____________) _______________________

                                                       моб. телефон

                                 ________________________________________

                                            электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов капитального строительства, не относящихся к

объектам дорожного сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов, не предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

    количество машин в сутки, пользующихся съездом (прогноз увеличения

     интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи

           с устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

    в случае необходимости получения результата государственной услуги

                     на бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

  _______________________/ __________________/ __________________________

        должность               подпись                фамилия И.О.

                                   М.П.

__________________

      дата