Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения Московской области без организации выезда

Приложение 10
к Административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

            технические требования и условия, на строительство,

            реконструкцию в границах придорожных полос объектов

          капитального строительства, объектов для осуществления

          дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего

          пользования муниципального значения Московской области

                          без организации выезда

                                 Кому: главе администрации ОМСУ

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/ФИО физического

                                              лица, паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес места нахождения и почтовый

                                              адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 8(____________) _______________________

                                                         телефон

                                 8(____________) _______________________

                                                       моб. телефон

                                 ________________________________________

                                            электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

     месторасположение объекта с указанием района Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

    в случае необходимости получения результата государственной услуги

                     на бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

  _______________________/ __________________/ __________________________

         должность             подпись               фамилия И.О.

                                   М.П.

_______________________

        дата