Приложение 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 9
к Административному регламенту

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

      технические требования и условия, на прокладку, переустройство,

         перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода

                  и придорожных полос автомобильных дорог

                                 Кому: главе администрации ОМСУ

                                 От кого ________________________________

                                         полное наименование юридического

                                         лица, ОГРН, ИНН/ФИО физического

                                              лица, паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес места нахождения и почтовый

                                              адрес, индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 8(____________) _______________________

                                                         телефон

                                 8(____________) _______________________

                                                        моб. телефон

                                 ________________________________________

                                            электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

      инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

               электрокабеля, воздушных линий, линий связи)

_________________________________________________________________________

    Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

  диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

              напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    в случае необходимости получения результата государственной услуги

                     на бумажном носителе указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

     Заявитель

     ________________________/ ___________________________

             подпись                 фамилия И.О.

                                          _______________________________

                                                        дата