Приложение 9. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 9

к Типовой форме

Административного регламента

предоставления Муниципальной услуги

                                                               Утверждена

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                               от 28 апреля 2005 г. N 266

                             Форма заявления

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                              В _________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                              муниципального образования)

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

            (указывается наниматель, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

         собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

__________________________________ жилого   помещения,   занимаемого   на

перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

                (права собственности, договора найма, - нужное

________________________________________________________________________,

                                  указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200 _ г.

по "___" ______________ 200 _ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ____________ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________________________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_____________________________________________________ на ________ листах;

   подлинник или нотариально заверенная копия))

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если такое помещение или

дом,  в  котором  оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку помещения, на

листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" __________ 200 _ г.   ______________    __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

"____" __________ 200 _ г.   ______________    __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

"____" __________ 200 _ г.   ______________    __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

"____" __________ 200 _ г.   ______________    __________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                                заявителя)             заявителя)

___________________________________

     * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре  в  качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

     Результат услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

 /-\

 \-/ в форме электронного документа на РПГУ;

 /-\

 \-/ посредством личного обращения в МФЦ на бумажном носителе;

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме               "__" ____________ 200 _ г.

Входящий номер регистрации заявления           __________________________

Выдана расписка в получении документов         "__" ____________ 200 _ г.

                                               N ____________

Расписку получил                               "__" ____________ 200 _ г.

                                               __________________________

                                                    (подпись заявителя)

_____________________________

   (должность, Ф.И.О.

_____________________________                       _____________________

    должностного лица,                                     (подпись)

  принявшего заявление)