Приложение 6. Протокол об административном правонарушении

Приложение 6
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28 ноября 2017 г. N 152

                ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

123592, г. Москва                         тел. 8 (499) 579-94-50,

ул. Кулакова, д. 20, корп. 1,             факс 8 (498) 602-83-34

Технопарк "Орбита-2"                      e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

                                          www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

                     ПРОТОКОЛ N _______________

                 об административном правонарушении

"___" ____________ 20__ г.            ___________________________________

                                             (место составления)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

руководствуясь   положениями   ст. 2.1,  ст. 23.55,  ст. 28.1,  ст. 28.2,

ст. 28.3     Кодекса    Российской    Федерации    об    административных

правонарушениях,   п.п. 4   Перечня   должностных   лиц,   уполномоченных

составлять протоколы об  административных правонарушениях жилищной сфере,

утвержденного  приказом Государственного комитета Российской Федерации по

строительству  и  жилищно-коммунальному  комплексу  от 18.07.2002  N 149;

Положением  о  Главном  управлении  Московской  области  "Государственная

жилищная  инспекция  Московской  области",   утвержденным  постановлением

Правительства Московской области  от 02.07.2013 N 485/27,  и  в  порядке,

установленном   ст. 28.2,  ст. 28.5  Кодекса   Российской  Федерации   об

административных  правонарушениях,   составил(а)  настоящий  протокол  об

административном правонарушении, предусмотренном:

- ст. ______________________________________________ (указать основания),

совершенном ____________________________________________________________.

             (указываются наименование органа местного самоуправления,

                 должностного лица органа местного самоуправления

                               (проверяемого лица))

Административное правонарушение выразилось в следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание состава административного правонарушения с указанием места,

      время совершения и события административного правонарушения)

1. СВЕДЕНИЯ   О   ЛИЦЕ,   В   ОТНОШЕНИИ   КОТОРОГО  ВОЗБУЖДЕНО  ДЕЛО   ОБ

АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ:

1.1 Наименование органа местного самоуправления, должностного лица органа

местного самоуправления (проверяемого субъекта (подчеркнуть))

_________________________________________________________________________

1.2. Адрес: _____________________________________________________________

                      (заполняется для физического лица)

Место работы, должность телефон: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (заполняется для физического лица)

Дата рождения: ____/____/_________ г.

Документ, удостоверяющий личность: _________ серия _____ номер __________

кем и когда выдан: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (заполняется для физического лица)

1.3. Адрес/место регистрации/телефон: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                  (заполняется для юридического лица)

1.4. Банковские реквизиты: ______________________________________________

Р\С _______________________________ К\С _________________________________

БИК _______________________________ ИНН _________________________________

1.5. Иные сведения: ОГРН ________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ЛИЦА, ПРИСУТСТВОВАВШИЕ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ПРОТОКОЛА:

Лица,  присутствовавшие  при  составлении  протокола  об административном

нарушении, ознакомлены с его содержанием, им разъяснены их процессуальные

права,   предусмотренные   гл. 25   Кодекса   Российской   Федерации   об

административных правонарушениях (законные представители физического лица

- ст. 25.3; законные представители юридического лица - ст. 25.4; защитник

и представитель - ст. 25.5):

- _______________________________________________________________________

                       (процессуальный статус)

                    ______________________________     __________________

                       (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

Адрес: __________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

                       (процессуальный статус)

                    ______________________________     __________________

                       (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

Адрес: __________________________________________________________________

Объяснения,  заявления,  замечания лица,  в отношении которого  составлен

протокол об административном правонарушении (его представителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ______________________________     __________________

                       (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

В ходе составления протокола использовались: ____________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо Главного управления Московской области

"Государственная жилищная инспекции

Московской области"                 __________ __________________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

Лицо,   в  отношении   которого   возбуждено   дело  об  административном

правонарушении  (его  представитель)  ознакомлен с содержанием настоящего

протокола "__" ___________ 20__ г., ему разъяснены права, предусмотренные

ч. 1 ст. 25.1,  ст. 25.5  и  ст. 26.3  Кодекса  Российской  Федерации  об

административных  правонарушениях,  согласно  которым  лицо,  в отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении,

вправе   знакомиться  со  всеми   материалами  дела,  давать  объяснения,

представлять доказательства,  заявлять ходатайства и отводы, пользоваться

юридической помощью защитника, а также пользоваться иными процессуальными

правами    в   соответствии   с   Кодексом   Российской   Федерации    об

административных правонарушениях.

                                 ____________________________ ___________

                                     (фамилия, инициалы)       (подпись)

Лицу,  в  отношении  которого составлен протокол, также разъяснены права,

предусмотренные ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой

он не  обязан  свидетельствовать  против себя самого,  своего  супруга  и

близких родственников.

                                 ____________________________ ___________

                                     (фамилия, инициалы)       (подпись)

От подписи отказался (объяснения прилагаются/безмотивно) ________________

                                                            (подпись

                                                       должностного лица)

Должностное лицо Главного управления Московской области

"Государственная жилищная инспекция

Московской области"                 __________ __________________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

Копия протокола вручена (отправлена по почте): "___" ____________ 20__ г.

                              ___________________________________________

                              (подпись лица или номер почтовой квитанции)