Приложение N 12. Форма заявления на закрытие ордера на право производства земляных работ

Приложение N 12

к Административному регламенту

                      Форма заявления на закрытие

               ордера на право производства земляных работ

                                         Руководителю администрации

                                    Наро-Фоминского муниципального района

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              Заявитель

_________________________________________________________________________

       (для юридических лиц: наименование организации, ИНН)

_________________________________________________________________________

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес, телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о закрытии ордера на право производства земляных работ

Прошу закрыть  (дата и номер  ранее  выданного  ордера)  ордер  на  право

производства земляных работ

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта, вида и способа земляных работ)

_________________________________________________________________________

                   на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

    (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

              Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                      или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

               (серия и документы, необходимые для закрытия ордера

                     на право производства земляных работ)

______________________________________________________ на _______ листах.

Результат муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ________ в  форме документа  на  бумажном  или  электронном

носителе.

Предоставить   через  портал    государственных   и  муниципальных  услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае,  если запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                      (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20__ г.