Приложение N 9. Форма заявления на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 9

к Административному регламенту

 Форма заявления на получение ордера на право производства земляных работ

                                         Руководителю администрации

                                    Наро-Фоминского муниципального района

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                                 Заявитель

                                   ______________________________________

                                      (наименование организации, ИНН,

                                   ______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                   ______________________________________

                                            банковские реквизиты)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче ордера на право производства земляных работ

Прошу выдать ордер на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта, вида и способа земляных работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                       или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________________ месяцев/дней, с "___" __________ 20__  по

                                                 "___" __________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого

             ответственным за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

Обязательство по гарантийному восстановлению дорожных покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, которая будет проводить работу по

                           благоустройству и

_________________________________________________________________________

       восстановлению дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения: ___________________________________________________________

               (документы, необходимые для получения ордера на право

                           производства земляных работ)

_______________________________________________________ на ______ листах.

Реквизиты документов:

Разрешение на строительство - __________________________________________;

Проект планировки территории - _________________________________________;

Разрешение на размещение объекта - _____________________________________;

Проектная документация (регистрационный номер ИСОГД МО) - ______________;

Разрешение на проведение археологических работ - _______________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ________ в форме  документа  на  бумажном  или  электронном

носителе.

Предоставить   через  портал    государственных  и  муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае,  если запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                  (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.