Приложение N 5. Бланк ордера на право производства земляных работ

Приложение N 5

к Административному регламенту

         Бланк ордера на право производства земляных работ

                 (Оформляется на бланке Администрации)

                                Ордер

                на право производства земляных работ

_________________                                         N _____________

(дата оформления)

Выдан ___________________________________________________________________

             (наименование организации, Ф.И.О. для физических лиц)

на право производства ___________________________________________________

                              (наименование работ)

_________________________________________________________________________

                         (адрес проведения работ)

Работы начать "___" ___________ 20__ г.  и  закончить   с   окончательным

выполнением всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению  дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

Общие условия: __________________________________________________________

Особые условия: _________________________________________________________

Адрес организации: ______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного за производство работ: ________________

_________________________________________________________________________

____________________________________        _____________________________

(должность уполномоченного работника                 (Ф.И.О)

  органа, осуществляющего выдачу

   ордера на право производства

        земляных работ)

"___" ______________ 201_ г.

Реквизиты электронной подписи: