Приложение N 1. Наградной лист для представления к награждению Почетным знаком отличия "За заслуги перед городским округом Озеры Московской области"

Приложение N 1

к Положению

                            Наградной лист

      для представления к награждению Почетным знаком отличия

             "За заслуги перед городским округом Озеры

                          Московской области"

1. Фамилия

_________________________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                              (наименование организации, учреждения,

_________________________________________________________________________

          общественной организации, органа местного самоуправления)

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ___________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                        район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                        (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

               наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами, наградами Московской области и  др.

награжден(а) и даты награждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий  стаж  работы  _______________,  стаж  работы  в  отрасли   (по

специальности) ___________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11.   Характеристика   с указанием  конкретных  заслуг  представляемого к

награждению  Почетным  знаком отличия "За заслуги перед городским округом

Озеры Московской области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собранием

(советом)  коллектива  организации,   органом   местного   самоуправления

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, дата, N протокола)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

предприятия, (совета) коллектива ________________ _______________________

                                     (подпись)      (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ ___ г.