Приложение 9. Форма заявления о получении иных архивных сведений

Приложение 9
к типовой форме административного регламента
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных выписок,
архивных копий и информационных писем
по вопросам, затрагивающим права и
законные интересы заявителя"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  О ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ АРХИВНЫХ СВЕДЕНИЙ

                                   В муниципальный архив

                                   ________________________________________

                                   городского округа

                                   от _____________________________________

                                      (Ф.И.О. или наименование организации;

                                         паспортные данные гражданина;

                                       почтовый адрес; контактный телефон

                                          и адрес электронной почты)

                                 Заявление

                  о предоставлении иных архивных сведений

    Прошу  предоставить  мне  архивную  справку, архивную выписку, архивную

копию (указать нужный документ) по вопросу предоставления сведений о ______

___________________________________________________________________________

  (указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска информации)

В случае усыновления:

Фамилия, имя, отчество усыновителей (*) ___________________________________

Год усыновления (*) _______________________________________________________

В случае запроса сведений об актах гражданского состояния:

Фамилия, имя, отчество человека, о котором запрашиваются сведения (*) _____

___________________________________________________________________________

Год события (рождения, бракосочетания смерти и т.д.) (*) __________________

Место события (*) _________________________________________________________

В случае запроса данных о регистрации захоронений:

Фамилия, имя, отчество человека, о котором запрашиваются сведения (*) _____

___________________________________________________________________________

Год захоронения (*) _______________________________________________________

Место захоронения (с указанием кладбища) (*) ______________________________

В случае запроса данных о содержании завещания:

Фамилия, имя, отчество завещателя (*) _____________________________________

Год составления завещания (*) _____________________________________________

Наименование органа, оформившего завещание (*) ____________________________

В случае запроса данных о награждении:

Название  организации, в которой Заявитель работал в период его награждения

(*): ______________________________________________________________________

Наименование награды или почетного звания (*): ____________________________

Год награждения (*): ______________________________________________________

В  случае  запроса иных данных в свободной форме описать имеющиеся сведения

об объекте запроса.

Результат услуги прошу предоставить в количестве __________ экземпляра(ов).

Прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

В   случае   продления  срока  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу

уведомить меня следующим способом:

    /-\

    | | через  Личный    кабинет на РПГУ в виде электронного документа  при

    \-/

    обращении посредством РПГУ

    /-\

    | | по почте на бумажном носителе

    \-/

    /-\

    | | по электронной почте

    \-/

Архивная  справка,  архивная  копия,  архивная  выписка  или информационное

письмо  в  случае  неистечения  75  лет со дня создания архивного документа

выдается Заявителю (представителю Заявителя):

    /-\

    | | через МФЦ

    \-/

    /-\

    | | по почте

    \-/

Решение  об  отказе  в  предоставлении  Муниципальной  услуги  или архивную

справку,  архивную  копию,  архивную  выписку  или информационное письмо (в

случае  истечения  75  лет  со  дня  создания  архивного  документа) выдать

следующим способом:

    /-\

    | | через    Личный    кабинет   на РПГУ в виде электронного  документа

    \-/

    при обращении посредством РПГУ

    /-\

    | | через МФЦ на бумажном носителе

    \-/

    /-\

    | | по почте на бумажном носителе

    \-/

    На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в Заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Ф.И.О.                Подпись                   "____" ____________ 20__ г.

* обязательные для заполнения поля

Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия одного

или   более   из   документов,   не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  Муниципальной

услуги):

О   представлении   неполного   комплекта  документов,   требующихся    для

предоставления  Муниципальной  услуги  и представляемых Заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении Муниципальной услуги, предупрежден.

    ___________________          __________________________________________

    (подпись Заявителя)                (Ф.И.О. Заявителя полностью)

В  случае  обращения  представителя Заявителя в Заявлении указываются также

данные   представителя   Заявителя:  фамилия,  имя,  отчество,  ИНН,  адрес

проживания,  мобильный  телефон,  адрес  электронной  почты,  наименование,

серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.