Приложение 7. Форма заявления о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Приложение 7
к типовой форме административного регламента
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных выписок,
архивных копий и информационных писем
по вопросам, затрагивающим права и
законные интересы заявителя"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АРХИВНОЙ ИНФОРМАЦИИ О СТАЖЕ РАБОТЫ ИЛИ

                        О РАЗМЕРЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ

                                   В муниципальный архив

                                   ________________________________________

                                   городского округа

                                   от _____________________________________

                                      (Ф.И.О. или наименование организации;

                                         паспортные данные гражданина;

                                       почтовый адрес; контактный телефон

                                            и адрес электронной почты)

                                 Заявление

     о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере

                             заработной платы

    Прошу  предоставить  архивную справку, архивную выписку, архивную копию

(указать  нужный  документ)  для  подтверждения  стажа  работы и заработной

платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): __________________

Полное название организации (на период работы) (*): _______________________

___________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: ___________________

___________________________________________________________________________

Структурное подразделение (*): ____________________________________________

Занимаемая должность (*): _________________________________________________

Адрес места работы (*): ___________________________________________________

Дата начала работы в организации (*): _____________________________________

Дата окончания работы в организации (*): __________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*), с ____ по _____.

Период,  за  который необходимо подтвердить заработную плату (*), в случае,

если запрашивается информация о заработной плате): с _________ по _________

Номер приказа о приеме на работу: ________________, дата подписания приказа

о приеме на работу: ________________.

Номер приказа об увольнении: _____________________, дата подписания приказа

об увольнении: _______________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве __________ экземпляра(ов).

Прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

В   случае   продления  срока  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу

уведомить меня следующим способом:

    /-\

    | | через    Личный    кабинет   на РПГУ в виде электронного  документа

    \-/

    при обращении посредством РПГУ

    /-\

    | | по почте на бумажном носителе

    \-/

    /-\

    | | по электронной почте

    \-/

Архивная  справка,  архивная  копия,  архивная  выписка  или информационное

письмо  в  случае  неистечения  75  лет со дня создания архивного документа

выдается Заявителю (представителю Заявителя):

    /-\

    | | через МФЦ

    \-/

    /-\

    | | по почте

    \-/

Решение  об  отказе  в  предоставлении  Муниципальной  услуги  или архивную

справку,  архивную  копию,  архивную  выписку  или информационное письмо (в

случае  истечения  75  лет  со  дня  создания  архивного  документа) выдать

следующим способом:

    /-\

    | | через    Личный    кабинет   на РПГУ в виде электронного  документа

    \-/

    при обращении посредством РПГУ

    /-\

    | | через МФЦ на бумажном носителе

    \-/

    /-\

    | | по почте на бумажном носителе

    \-/

На   обработку   моих  персональных  данных,  содержащихся  в  Заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Ф.И.О.                Подпись                   "____" ____________ 20__ г.

* обязательные для заполнения поля

Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия одного

или   более   из   документов,   не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в  предоставлении  Муниципальной

услуги):

О   представлении   неполного   комплекта   документов,   требующихся   для

предоставления  Муниципальной  услуги  и представляемых Заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной  власти  или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении Муниципальной услуги, предупрежден.

    ___________________          __________________________________________

    (подпись Заявителя)                (Ф.И.О. Заявителя полностью)

В  случае  обращения  представителя Заявителя в Заявлении указываются также

данные   представителя   Заявителя:  фамилия,  имя,  отчество,  ИНН,  адрес

проживания,  мобильный  телефон,  адрес  электронной  почты,  наименование,

серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность.