Приложение 10. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 10
к типовой форме
Административного регламента
предоставления муниципальной услуги

                                   Форма

              заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения

      на размещение объектов, которые могут быть размещены на землях

          или на земельных участках, находящихся в муниципальной

              собственности или государственная собственность

                        на которые не разграничена"

В администрацию __________________________________ (указать наименование)

от заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

  жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

        и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

    государственном реестре индивидуальных предпринимателей - в случае,

         если заявление подается индивидуальным предпринимателем;

           для юридических лиц - наименование, место нахождения,

                       организационно-правовая форма

        и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

                 государственном реестре юридических лиц;

    для представителя заявителя - фамилия, имя и (при наличии) отчество

      представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего

          его полномочия, и документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

                 СНИЛС заявителя (представителя заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером  _____________________  (номер указывается в

случае  наличия),  с номером кадастрового квартала: ________________ (при

отсутствии кадастрового номера).

     (В  случае  если  заявитель  (представитель  заявителя) обращается с

заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

     *Тип объекта - _____________________________ (указать наименование).

     *Высота объекта - ______________________________________ (в метрах).

     *Заглубление подземной части - _________________________ (в метрах).

     *Наличие  или  отсутствие  санитарно-защитных зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом - ____________________ (да/нет).

     *Наличие  или   отсутствие   охранных   зон, создаваемых размещаемым

объектом - ____________________ (да/нет).

     * - только   для  объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи.

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     На    обработку    персональных    данных  заявителя  (представителя

заявителя),  содержащихся  в  заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

Подпись заявителя (представителя заявителя,

уполномоченного на подписание) ____________          Дата _______________

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе, выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

муниципальной  услуги  заявитель  (представитель  заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

____________________________________________ ____________________________

(подпись заявителя (представителя заявителя)       (Ф.И.О. полностью)