Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки об очередности
предоставления жилых помещений
на условиях социального найма"

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                             (паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                             (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать справку  о  моей  очередности предоставления жилого

помещения по договору социального найма.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование,  распространение  (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем  заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

информации.

Состав моей семьи ______ человек:

1. Заявитель ___________________________________________________________.

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ___________________________________________________________.

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _____________________________________________________________________.

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _____________________________________________________________________.

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1.

2.

3.

    "__" __________ 20__ г.     Подпись заявителя _______________________

                                                         (Ф.И.О.)