Приложение 7. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение 7
к Административному регламенту

                              Форма заявления

                                        В администрацию Наро-Фоминского

                                        городского округа

                                        от ________________________________

                                        Почтовый адрес ____________________

                                        Контактный телефон: _______________

                                        Адрес электронной почты ___________

                                 Заявление

    Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Перевод  жилого (нежилого)

помещения  в нежилое (жилое) помещение" в отношении помещения, находящегося

в собственности ___________________________________________________________

(для  физических лиц: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа

__________ серия _____, номер _____, кем, когда выдан _____________________

___________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица ________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________, ФИО лица,

исполняющего  обязанности  единоличного исполнительного органа юридического

лица _____________________________________________________________________,

юридический адрес, ОГРН, ИНН ____________________________________________),

расположенного по адресу: Московская область, _____________________________

                                                 (город, улица, проспект,

                                                 проезд, переулок, шоссе)

___________________________________________, _____________________________,

                                             (N дома, N корпуса, строения)

____________, _____________________________, ______________________________

(N квартиры,  (текущее назначение помещения  (общая площадь, жилая площадь)

 помещения)          (жилое/нежилое)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

             (нужное подчеркнуть)

и осуществить _____________________________________________________________

                          (переустройство и (или) перепланировку)

    Согласие  собственников  помещений в многоквартирном доме на передачу в

пользование   части   общего   имущества,   необходимого  для  обустройства

отдельного   входа   в   переводимое   помещение    и/или  присоединение  к

переводимому  помещению  части  общего имущества при переустройстве и (или)

перепланировке, получено в установленном ЖК РФ порядке.

    Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично в МФЦ Московской области ___________________________________;

представить  с использованием Портала государственных и муниципальных услуг

Московской области в форме электронного документа.

                           (нужное подчеркнуть)

    Решение  об  отказе в приеме документов, необходимых для предоставления

муниципальной услуги, прошу:

вручить лично в МФЦ Московской области ___________________________________;

представить  с использованием Портала государственных и муниципальных услуг

Московской  области  в  форме  электронного  документа,  направить почтовым

отправлением по месту фактического проживания (месту нахождения)

                           (нужное подчеркнуть)

    Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично в МФЦ Московской области ___________________________________;

представить  с использованием Портала государственных и муниципальных услуг

Московской области в форме электронного документа.

                           (нужное подчеркнуть)

    Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

вручить лично в МФЦ Московской области ___________________________________;

представить  с использованием Портала государственных и муниципальных услуг

Московской области в форме электронного документа.

                           (нужное подчеркнуть)

    Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных услуг Московской области "личный

кабинет",  а  также  о  возобновлении  предоставления  муниципальной услуги

___________________________________________________________________________

       (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес

___________________________________________________________________________

         электронной почты, номер телефона для смс-информирования,

              номер телефона для информирования по телефону)

___________________________________________________________________________

       (указывается при желании получения соответствующих сведений)

Подпись ___________________________ _______________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

                                 СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом

__________________________________________________________________________,

                       (указать полное наименование)

а также ___________________________________________________________________

               (указать полное наименование МФЦ Московской области

                     при подаче заявления и документов в МФЦ)

следующих  действий  с  моими  персональными данными (персональными данными

недееспособного   лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае, если

заявитель  является  законным  представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим

лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в  том числе в

автоматизированном   режиме,   в   целях   получения  информации  об  этапе

предоставления    муниципальной   услуги,   о   результате   предоставления

муниципальной   услуги,   а   также   на  использование  сведений  органами

государственной    власти    Московской   области,   подведомственными   им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

    Настоящим  также подтверждаю свое согласие на получение мною информации

о  предоставлении  муниципальной  услуги,  а  также  о деятельности органов

государственной   власти   Московской   области   и   подведомственных   им

организаций.   Указанная   информация   может   быть  предоставлена  мне  с

применением  неголосовых  коммуникаций  (путем  рассылки  по сети подвижной

радиотелефонной    связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений   и   др.),   посредством   направления   мне   сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

    Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных данных мне известен.

Контактная  информация  субъекта  персональных  данных  для  предоставления

информации  об  обработке  персональных  данных,  а  также  в иных случаях,

предусмотренных законодательством: ________________________________________

                                              (почтовый адрес)

________________________________________________, ________________________,

                                                         (телефон)

___________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

Подпись ___________________________ _______________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________ _______________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________