Приложение 1. Форма заявления о признании малоимущим в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение 1

к распоряжению Министерства

строительного комплекса

Московской области

от 11.01.2018 N 04

                                                                    Форма

                                    _____________________________________

                                      (в орган местного самоуправления

                                         муниципального образования

                                            Московской области)

                                    от __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан "_____" ______________________,

                                    СНИЛС ______________________________,

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

       о признании малоимущим в целях принятия на учет нуждающихся

    в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

     Прошу признать меня с семьей из _________ человек малоимущим в целях

принятия на учет  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых  по

договорам социального найма.

     Состав моей семьи _____ человек:

1. Супруг(а) ____________________________________________________________

             (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                   СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

2. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

            СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

              СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                   СНИЛС, адрес регистрации)

2. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                     СНИЛС, адрес регистрации)

  1. Сведения о доходах, полученных мною и членами моей семьи в расчетном

периоде:

N п/п	Вид дохода	Получен доход да/нет	Сумма, рублей	Ф.И.О. получателя(ей) дохода
1	Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы"
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
6	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
7	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
8	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
9	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
10	Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
11	Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
12	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
13	Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в пунктах 5 - 12, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Московской области, органами местного самоуправления, организациями
14	Доходы, полученные от сдачи в аренду (наем, поднаем) или иного использования имущества, в том числе доходы, полученные от имущества, переданного в доверительное управление (траст)
15	Доходы от реализации имущества (продажа)
16	Денежное довольствие военнослужащих (за исключением доходов военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов, а также военнослужащих, обучающихся в военных образовательных учреждениях профессионального образования и не заключивших контракта о прохождении военной службы), сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации
17	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы
18	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
19	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
20	Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
21	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
22	Денежные средства в безналичной форме, поступившие в качестве оплаты услуг или товаров
23	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций (дивиденды, доходы от операций с ценными бумагами, в том числе доходы от погашения сберегательных сертификатов)
24	Получаемые алименты
25	Проценты по банковским вкладам
26	Проценты по долговым обязательствам
27	Наследуемые и подаренные денежные средства
28	Выигрыши в лотереях, тотализаторах, конкурсах и иных играх
29	Доходы членов профсоюзных организаций, полученные от данных профсоюзных организаций
30	Единовременная субсидия на приобретение жилого помещения (в случае, если в расчетном периоде денежные средства перечислены на банковский счет гражданина (членам его семьи) и иные аналогичные выплаты, в том числе денежные средства, полученные участником накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих, либо полученные в виде разовой социальной выплаты на погашение части стоимости строительства или приобретения жилья (в случае если в расчетном периоде на счет гражданина (членам его семьи) перечислены денежные средства данной выплаты)
31	Доход, полученный по договорам переуступки прав требования на строящиеся объекты недвижимости
32	Денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного
33	Денежные средства из любых источников (за исключением собственных средств гражданина или членов его семьи), направленные на оплату обучения гражданина или членов его семьи в образовательных учреждениях

      2. Сведения о наличии имущества, принадлежащего мне и членам моей

семьи:

N п/п	Вид имущества	Имеется в наличии да/нет	Стоимость, рублей	Ф.И.О. собственника(ов)
1	Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, садовые домики в садоводческих товариществах, товариществах собственников недвижимости и иные строения, помещения и сооружения (нужное подчеркнуть)		Запрашивается органом местного самоуправления самостоятельно
2	Земельные участки (независимо от территориальной принадлежности), включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки, необходимые для их содержания (нужное подчеркнуть)		Запрашивается органом местного самоуправления самостоятельно
3	Автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства (нужное подчеркнуть)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.

     Уведомление  о  признании  малоимущим  в  целях  принятия  на   учет

нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам  социального

найма, прошу выдать мне (нужное отметить):

/-\

| | посредством личного обращения в МФЦ (только на бумажном носителе)

\-/

/-\

| | посредством направления через  Портал государственных и муниципальных

\-/ услуг (только в форме электронного документа)

     Подпись заявителя:

____________________________________ ____________________________________

             (Ф.И.О.)                             (подпись)

"___" __________ 20___ года

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________ ____________________________________

             (Ф.И.О.)                             (подпись)

"___" __________ 20___ года

____________________________________ ____________________________________

             (Ф.И.О.)                             (подпись)

"___" __________ 20___ года

     К заявлению прилагаются:

/-\

| | документы, удостоверяющие личность  гражданина  и личность членов его

\-/ семьи (паспорт или  иной  документ,  его  заменяющий),  а  также  для

малолетних   членов  семьи  -  свидетельство  о  рождении  и   документы,

подтверждающие наличие у них гражданства Российской Федерации

/-\

| | документы, подтверждающие семейные  отношения гражданина и членов его

\-/ семьи  (свидетельство о рождении,  свидетельство  о заключении брака,

решение суда о признании членом семьи)

/-\

| | документы,  содержащие  сведения  о  месте  жительства,  а  в  случае

\-/ отсутствия   таких   сведений   в   паспорте   или  ином   документе,

удостоверяющем личность - выданный органом регистрационного учета граждан

Российской Федерации документ, содержащий сведения  о  месте  жительства,

либо решение суда об установлении факта постоянного проживания;

/-\

| | согласие на  обработку  персональных  данных  гражданина,  членов его

\-/ семьи

/-\

| | документы,  свидетельствующие  об  изменении фамилии, имени, отчества

\-/ (в случае, если  гражданин,  члены  его  семьи изменили фамилию, имя,

отчество)

/-\

| | страховое   свидетельство   обязательного   пенсионного   страхования

\-/ гражданина и членов его семьи

/-\

| | выписка  из  домовой книги,  содержащая сведения о лицах, проживающих

\-/ по месту жительства гражданина, членов его семьи

/-\

| | копия финансового лицевого счета

\-/

/-\

| | документы,  содержащие сведения о  расходах  гражданина,  членов  его

\-/ семьи по оплате жилого помещения и  коммунальных  услуг  в  расчетном

периоде

/-\

| | документы, подтверждающие доходы гражданина, членов его семьи

\-/

/-\

| | документы,  подтверждающие  наличие зарегистрированных в соответствии

\-/ с   законодательством  Российской  Федерации   транспортных  средств,

за исключением автомототранспортных средств и прицепов к ним

/-\

| | справка  об  отсутствии  права  собственности  на  жилые   помещения,

\-/ выданная органом,  осуществляющим   технический  учет  и  техническую

инвентаризацию жилищного фонда субъекта Российской Федерации,  в  котором

проживал  гражданин  и  члены  семьи  гражданина  до  вступления  в  силу

Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации

прав на недвижимое имущество и сделок с ним"

/-\

| | сведения из  территориальных  органов  Федеральной  налоговой  службы

\-/ о размере оплаченных налогов и сборов в расчетном периоде.

/-\

| | Иные документы и сведения (при их наличии):

\-/

     1. _________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2. _________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Дата принятия заявления и документов "__" _______________ 20__ года.

Всего принято _______________________ документов на ___________ листах.

              (количество документов)               (прописью)

_____________________ ___________________ _______________________________

(должность)           (подпись)            (фамилия и инициалы)