Приложение 2. Форма согласия на обработку персональных данных гражданина

Приложение 2

к распоряжению Министерства

строительного комплекса

Московской области

от 11.01.2018 N 04

                                                                    Форма

                                Согласие

            на обработку персональных данных гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

паспорт _____________________ выданный "____" ________________________ г.

           (серия, номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                     (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный "__" ______ г.

                                  (серия, номер)

________________________________________________________________________,

           (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

              (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного

                               правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                   (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ___________________________________________________)

на обработку своих  персональных  данных  с  правом  совершения следующих

действий:   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача третьим лицам),  обезличивание, блокирование, уничтожение, в том

числе с использованием средств автоматизации в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью признания

меня малоимущим в  целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7) данные  документа(ов),   удостоверяющего(их)   личность   ребенка

(детей);

     8) СНИЛС;

     9) контактная информация.

     Данное мною согласие на  обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я уведомлен(а) о том, что мой  отказ  в предоставлении  согласия  на

обработку  выше  обозначенных   персональных   данных   влечет  за  собой

невозможность  признания  меня   малоимущим  в  целях  принятия  на  учет

нуждающихся в жилых  помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма.

___________________ ______________________________ ______________________

   (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата подписи)