Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6

к Заявлению

                                                     Образец

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. Заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

паспорт серия _______ N _____________, выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии  с п. 4 ст. 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  защите  персональных  данных"  в   целях   рассмотрения   заявки   на

предоставление субсидии по мероприятию "Частичная  компенсация  субъектам

малого и среднего предпринимательства затрат, связанных  с  приобретением

оборудования  в  целях  создания  и  (или)  развития  либо   модернизации

производства товаров (работ, услуг)" даю  согласие  Администрации  города

Протвино,   расположенной   по   адресу:   142281,   Московская  область,

г. Протвино, ул. Ленина, дом 5, на обработку своих персональных данных, а

именно:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность;

- дата рождения, место рождения;

- адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации

по указанному месту жительства;

- номер телефона (стационарный домашний, мобильный);

- данные  свидетельства  о  постановке  на  учет  в   налоговом    органе

физического лица по месту жительства на территории РФ (ИНН), то  есть  на

совершение  действий,   предусмотренных  п. 3 ст. 3  Федерального  закона

N 152-ФЗ.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"____"_______________ г.

    (дата подписи)

______________ /____________________/

   (подпись)     (Ф.И.О. Заявителя)