Приложение N 12. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 12
к Регламенту

                                  Форма

             заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                          Руководителю администрации

                                          городского округа Истра

                                          Дунаеву А.Г.

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Паспортные данные _____________

                                          _______________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан,

                                         _______________________________

                                         адрес места жительства, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          об обмене жилой площади

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

телефон: _______________,

ПРЕДЛАГАЮ К ОБМЕНУ ______________________________________________________

        (указать, отдельная квартира или комнаты, смежные, изолированные)

общей площадью _____ кв. м, расположенную на ___ этаже ___-этажного дома.

Дом _____________________________________________________________________

               (кирп., дер., панельн., блочный, смешанный, др.)

В доме имеется: _________________________________________________________

                              (перечислить удобства)

___________________ кухня, размер ________, санузел _____________________

                                                  (совместный/раздельный)

в квартире еще комнат __________________ семей _________ человек ________

                        (если квартира

                         коммунальная)

     Из проживающих в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _________________

На  указанной  жилой  площади  я,  наниматель  _________________________,

проживаю с ______________________ на основании договора социального найма

N ____ от _______ на _______ человек.

     На указанной жилой площади  в  настоящее  время  проживают,  включая

нанимателя:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рожд.	Родств. отношен.	Откуда и когда прибыл на эту площадь	С какого года проживает

     Из  них:  проходят  службу  в  Российской  армии,  командировках, по

брони,  в местах лишения свободы, в детских домах, проживают без права на

площадь:

     Сведения о лицах, ранее значившихся в договоре социального найма   и

выбывших с площади:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рожд.	Родств. отношен.	Когда и куда выбыл

     Причины обмена.

     Я, ______________________, и все совершеннолетние члены семьи желаем

произвести обмен с  гр. _______________________________,  проживающим  по

адресу: _________________________________, на площадь, состоящую из _____

общей площадью ________ кв. м

     При разъезде укажите, куда переезжают остальные члены семьи:

     1. __________________________________________________________________

     2. __________________________________________________________________

     3. __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, родств. отношения, куда выбыл)

     Указанная жилая площадь  осмотрена, никаких претензий к администрации

городского округа Истра или к гражданам не имеем.

     Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту _____________________.

     За  указание  неправильных   сведений   подписавшие  заявление  несут

ответственность по закону.

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в жилищное управление

\-/

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе

\-/

/-\

| | почтовым отправлением на адрес, указанный в  заявлении   (только   на

\-/ бумажном носителе)

/-\

| | отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа  и

\-/ только в случаях, прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах)

/-\

| | посредством личного обращения  в  многофункциональный  центр  (только

\-/ на бумажном носителе)

/-\

| | посредством направления  через  Единый   портал   государственных   и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

/-\

| | посредством    направления   через    Портал     государственных    и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

     Отметка о комплекте документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного или более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные   или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных  органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

     О представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления муниципальной услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения  по ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной власти или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

Наниматель ______________ (подпись)

Совершеннолетние члены семьи ______________ (подпись)

                             ______________ (подпись)

                             ______________ (подпись)