Приложение 4. Форма справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за земельные участки

Приложение 4
к типовой форме
Административного регламента
предоставления муниципальной услуги

                                   Форма

            справки (акта) о наличии (отсутствии) задолженности

                  по арендной плате за земельные участки

    Оформляется на официальном бланке администрации

    г. ________________, Московская область

    _______________________________________

         (наименование администрации)

            Справка (акт) о наличии (отсутствии) задолженности

                  по арендной плате за земельные участки

                       от _____________ N _________

по договору аренды от _____________ N ______________ земельного участка с кадастровым номером ___________, площадью _______________, категория _______________, вид разрешенного использования ____________________, расположенного по адресу: _________________________

Выдано ______________________________________________________ (наименование/Ф.И.О. заявителя) ________________________________________________ ИНН адрес: ______________________________________________, телефон: ____________________, факс: ________________, адрес эл. почты: __________________________________

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Месяц	Арендная плата в месяц	Сумма оплаты	Сумма оплаты пени	N, дата платежного документа	Задолженность по арендной плате	Пени в день (%)	Пени в день (руб.)	Кол-во дней просрочки	Пени за период (руб.)	Пени всего (руб.)	Период начисления пени	Комментарий
Итого

Задолженность по арендной плате
Пени
Общая задолженность

Уполномоченное должностное лицо ____________ (подпись, фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20__ г.