Приложение 6. Заявление на предоставление Государственной услуги

Приложение 6

к Административному регламенту

                          В Администрацию города Протвино _______________

                          от ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                          _______________________________________________

                          паспорт: серия _________ N ___________________,

                          выдан "____" _________________________________,

                          проживающего (проживающей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                          от представителя Заявителя

                          _______________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью, реквизиты документа,

                               подтверждающего его полномочия и

                                   удостоверяющего его личность)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                              (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                              номер телефона для связи с Заявителем

                                  (представителем Заявителя)

                              Заявление

               на предоставление Государственной услуги

     Прошу заключить со мной  договор  найма  специализированного  жилого

помещения для детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  на

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________.

Являюсь _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей,

        лицом из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения

          родителей с указанием документов, подтверждающих статус),

Включен(а) в Сводный список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями, в  текущем  году  в

городском округе Протвино.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

"___" ____________________          __________________________

        (дата)                               (подпись)

Даю свое согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных  согласно  Федеральным  законам   от   27.07.2006   N 149-ФЗ   "Об

информации,   информационных  технологиях   и   о   защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись ____________ Дата ________

Результат предоставления Государственной услуги прошу направить:

- в МФЦ, на  бумажном  носителе,  заверенного  подписью   уполномоченного

должностного лица Администрации и печатью Администрации.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя) ___________________

Дата ________ 20__ г.