Приложение 6. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

        Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                                       В Администрацию города Бронницы

                                       Московской области

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (при

                                           наличии), реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность для

                                       физического лица или наименование,

                                          организационно-правовая форма и

                                        сведения ЕГРЮЛ/ЕГРИП юридического

                                                    лица, индивидуального

                                                         предпринимателя)

                                       адрес: ___________________________

                                        (указать адрес места жительства -

                                                для физических лиц, места

                                        нахождения - для юридических лиц)

                                       Телефон: _________________________

                                       адрес электронной почты: _________

                                Заявление

       о предоставлении муниципальной услуги "Выдача справки (акта)

         о наличии (отсутствии) задолженности по арендной плате за

       земельные участки, находящиеся в муниципальной собственности

        или государственная собственность на которые не разграничена"

     Прошу Вас выдать справку (акт) о наличии (отсутствии) задолженности

по арендной плате за земельный участок (участки) с  кадастровым  номером

(кадастровыми номерами) _______________________________________________.

     Предоставленный на основании договора аренды от _________ N _______,

     за период с ___________ по _________.

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

                                       Подпись ____________ Дата ________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

_______________________             _____________________________________

   (подпись Заявителя                          (Ф.И.О. полностью)

(представителя Заявителя)