Приложение 6. Заявление на предоставление Государственной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

                                                                    форма

                                 Заявление

                  на предоставление Государственной услуги

                                     В Администрацию

                                     Городского округа Егорьевск

                                     от гражданина(ки) __________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, место жительства

                                             и реквизиты документа,

                                          удостоверяющего его личность)

                                     от представителя Заявителя

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, реквизиты

                                        документа, подтверждающего его

                                           полномочия, и документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                        почты, номер телефона для связи

                                                  с Заявителем

                                            (представителем Заявителя)

     Прошу  заключить  со  мной  договор найма специализированного жилого

помещения  для  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на

жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________.

     Являюсь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей,

       лицом из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения

         родителей с указанием документов, подтверждающих статус),

     Включен(а)  в  Сводный  список детей-сирот и детей,  оставшихся  без

попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения    родителей,  подлежащих  обеспечению  жилыми  помещениями,  в

текущем году в городском округе Егорьевск Московской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3 . ________________________________________________________________

     4 . ________________________________________________________________

"___" __________________                            _____________________

         (дата)                                            (подпись)

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральным законам от 27.07.2006 N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и о защите информации", от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подпись __________________                 Дата ____________________

     Результат предоставления Государственной услуги прошу направить:

     -  в МФЦ, на бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного

должностного лица Администрации и печатью Администрации.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя) _____________________________

Дата ______________ 20__ г.