Приложение 6. Форма заявления о предоставлении Услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

                           Форма заявления

                                     Директору

                                     ____________________________________

                                         (наименование организации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителя,

                                     законного представителя, адрес места

                                     жительства (регистрации), контактный

                                      телефон, адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу принять _______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, совершеннолетнего гражданина)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения, место рождения)

_________________________________________ в __________ класс Вашей школы.

Окончил(а) _____ классов школы N _____. Изучал(а) __________________ язык

(при приеме в 1-й класс не заполняется).

    Настоящим  заявлением  подтверждаю  свое согласие  на обработку  моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

                                                         (ФИО)

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Согласие

может быть отозвано мной в письменной форме.

   /\ (отметить при  наличии заключения ПМПК) даю  согласие  на  обучение

   \/ ребенка по адаптивной общеобразовательной программе.

    Прошу аннулировать номер учетной  записи в системе ИСУОД о зачислении

______________________ (фамилия, имя, отчество ребенка, совершеннолетнего

гражданина) ___________________________ (дата рождения, место рождения) в

_______________________ (наименование общеобразовательной организации) *.

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

"__" __________ 20__ года                         _____________________

                                                       (подпись)

* - при условии зачисления в другую образовательную организацию.