Приложение N 12. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения городского округа Кашира Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение N 12

к Административному регламенту

                            Форма заявления

на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения

(примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных

дорог общего пользования муниципального значения городского округа Кашира

Московской области объектов капитального строительства, предназначенных

  для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                           кому: Главе городского округа Кашира

                           От кого

                           ______________________________________________

                            Полное наименование юридического лица, ОГРН,

                            ИНН /ФИО физического лица, паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                          Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                   Телефон

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                 Моб. Телефон

                           ______________________________________________

                             Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

            название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов непредназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                       объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,   с   указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на автомобильной  дороге  в  связи  с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/__________________________/___________________________

_______________________/_____________________/___________________________

        Должность              Подпись                Фамилия И.О.

                        М.П.

__________________________

          Дата