Приложение N 8. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения городского округа Кашира Московской области объекта капитального строительства, не относящегося к дорожному сервису

Приложение N 8

к Административному регламенту

                             Форма заявления

на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос

объектов капитального строительства, вдоль автомобильной дороги и

присоединение к автодорогам общего пользования муниципального значения

городского округа Кашира Московской области объекта капитального

        строительства, не относящегося к дорожному сервису

                           кому: Главе городского округа Кашира

                           От кого

                           ______________________________________________

                            Полное наименование юридического лица, ОГРН,

                            ИНН /ФИО физического лица, паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                          Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                   Телефон

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                 Моб. Телефон

                           ______________________________________________

                             Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов капитального строительства, не относящихся к

объектам дорожного сервиса, и присоединение к автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов  непредназначенных,  для  осуществления  дорожной  деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта,   с  указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В  случае необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/_____________________/___________________________

       Должность               Подпись                Фамилия И.О.

                           М.П.

__________________________

          Дата