Приложение N 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение N 10

к Административному регламенту

                             Форма заявления

на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций

   в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                           кому: Главе городского округа Кашира

                           От кого

                           ______________________________________________

                            Полное наименование юридического лица, ОГРН,

                            ИНН /ФИО физического лица, паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                          Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                   Телефон

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                 Моб. Телефон

                           ______________________________________________

                             Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

     Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

            электрокабель. воздушные линии, лини связи.)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае  необходимости  получения  результата  муниципальной  услуги  на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

Заявитель

_____________________________________/___________________________________

           Подпись                                Фамилия И.О.

Дата                                      _______________________________