Приложение N 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального значения городского округа Кашира Московской области без организации выезда

Приложение N 11

к Административному регламенту

                           Форма заявления

на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос

объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной

деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования муниципального

значения городского округа Кашира Московской области без организации

                              выезда

                           кому: Главе городского округа Кашира

                           От кого

                           ______________________________________________

                            Полное наименование юридического лица, ОГРН,

                            ИНН /ФИО физического лица, паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                          Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                   Телефон

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                 Моб. Телефон

                           ______________________________________________

                             Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу

_________________________________________________________________________

            название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности,

                     объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,   с   указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

_______________________/_____________________/___________________________

        Должность              Подпись                Фамилия И.О.

                        М.П.

__________________________

          Дата