Приложение N 9. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение N 9

к Административному регламенту

                         Форма заявления

на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования

и условия, на установку рекламных конструкций, информационных щитов и

указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных

                             дорог

                           кому: Главе городского округа Кашира

                           От кого

                           ______________________________________________

                            Полное наименование юридического лица, ОГРН,

                            ИНН /ФИО физического лица, паспортные данные

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                          Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                   Телефон

                           ______________________________________________

                               8 (                    )

                           ______________________________________________

                                 Моб. Телефон

                           ______________________________________________

                             Электронная почта

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламной конструкции, информационных

щитов, указателей на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,   с   указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

Информация о  возможных  звуковых  сигналах,  издаваемых  рекламой  и  их

мощность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о параметрах световых и осветительных устройств рекламного

щита ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

/_____________________________/_______________/__________________________

          Должность                                               Подпись

Фамилия И.О.

М.П.                                 _______________________________

                                                  Дата